Cas pratique écrit n° 1 : compte rendu et courrier d'adressage
Un sujet d'entraînement à imprimer pour vos apprenants : mettre au propre un compte rendu dicté, puis rédiger le courrier qui adresse le patient au spécialiste. Corrigé détaillé et barème inclus.
Sujet d'entraînement non officiel. Ce cas pratique a été conçu par MediLearn pour entraîner les apprenants aux écrits professionnels du secrétariat médical (formation au titre professionnel Secrétaire assistant médico-administratif). Ce n'est pas un sujet d'examen et il ne reproduit pas le format d'une épreuve officielle. Les personnes, cabinets et adresses sont fictifs.
📋 Mise en situation
Vous êtes secrétaire médicale au Cabinet médical des Tilleuls, 12 rue des Tilleuls, 00000 Lysenval, où exerce le Dr Claire MARCHAND, médecin généraliste. Le lundi 2 novembre 2026, le Dr MARCHAND a reçu en consultation M. Gérard FONTAINE, né le 14/03/1968. Elle a dicté ses notes, qui ont été saisies telles quelles, sans relecture (document 1). Elle vous laisse un mot (document 2) : il faut mettre au propre le compte rendu et préparer le courrier qui adresse le patient au Dr Julien ARNAUD, cardiologue, Centre de cardiologie du Val, 3 avenue des Ormes, 00000 Lysenval. M. FONTAINE attend à l'accueil pour repartir avec son courrier.
📎 Documents fournis
Document 1 — Notes dictées, saisies sans relecture
Cs du 02/11/2026 – M. FONTAINE Gérard, 58 ans.
Motif : dispnée d'effort et palpitations depuis 3 semaines.
ATCD : HTA depuis 2015, DT2 depuis 2019, dyslipidémie. Tabagisme sevré en 2020. Pas d'ATCD cardiaque connu.
Tt actuel : ramipril 5 mg 1 cp/j ; metformine 1000 mg 1 cp matin et soir ; atorvastatine 20 mg 1 cp le soir.
Le patient décrit une dispnée à la montée d'un étage et des épisodes de palpitations irrégulières, sans douleur thoracique ni malaise.
Examen : TA 152/88 mmHg, FC 112 bpm irrégulière, SpO2 97 % en AA, IMC 29 kg/m². Auscultassion : BDC irréguliers, pas de souffle. Auscultation pulmonaire RAS. Pas d'OMI.
ECG (éléctrocardiogramme) au cabinet : rythme irrégulier, tachicardie à 110/min, absence d'ondes P : aspect d'arithmie par FA.
Conclusion : FA de découverte récente chez un patient suivi pour hypertention artérielle et DT2.
CAT : avis cardio rapide (Dr ARNAUD) pour ETT et prise en charge. Bilan bio prescrit : NFS, iono, créat, TP, TCA, TSH, HbA1c. Consigne donnée au patient : appeler le 15 en cas de douleur thoracique, de malaise ou d'essoufflement au repos. Revoir en cs après l'avis cardio.
Document 2 — Mot manuscrit du Dr MARCHAND
« Merci de mettre au propre le CR de M. FONTAINE (abréviations en clair, attention à l'orthographe) + courrier pour le Dr ARNAUD, que je signerai entre deux patients. Joindre une copie de l'ECG. Les résultats de bio suivront. Le patient repart avec le courrier. C. M. »
📝 Travaux à réaliser
Travail 1 — Développer les abréviations
Donnez la forme développée des abréviations suivantes, relevées dans le document 1.
| Abréviation | Forme développée |
|---|---|
| ATCD | |
| HTA | |
| DT2 | |
| TA | |
| FC | |
| OMI | |
| FA | |
| ETT |
Travail 2 — Corriger l'orthographe des termes médicaux
Six termes médicaux sont mal orthographiés dans le document 1. Relevez-les et écrivez-les correctement.
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Travail 3 — Mettre en forme le compte rendu de consultation
Sur feuille séparée, rédigez le compte rendu de consultation au propre : en-tête du cabinet, identification du patient, date, puis les rubriques Motif, Antécédents, Traitement en cours, Histoire de la maladie, Examen clinique, Examen complémentaire, Conclusion, Conduite à tenir. Les abréviations sont écrites en toutes lettres ; vous pouvez conserver les unités de mesure (mg, mmHg, kg/m²) et rappeler l'abréviation entre parenthèses après la forme développée. Vous ne modifiez pas le contenu médical.
Travail 4 — Rédiger le courrier d'adressage au cardiologue
Sur feuille séparée, rédigez le courrier du Dr MARCHAND au Dr ARNAUD, prêt à être signé. Il doit permettre au cardiologue de connaître le patient, le motif de la demande et ce qui est attendu de lui.
Travail 5 — Préparer l'envoi
- Quelle(s) pièce(s) joignez-vous au courrier ?
- Le courrier est remis à M. FONTAINE à l'accueil. Comment le présentez-vous pour préserver la confidentialité ?
Conseil pour le formateur : distribuez l'énoncé sans le corrigé (le corrigé commence sur une nouvelle page à l'impression). Le travail 3 peut être réalisé sur traitement de texte si la salle est équipée.
Corrigé
Travail 1 — Abréviations (4 points)
| Abréviation | Forme développée |
|---|---|
| ATCD | Antécédents |
| HTA | Hypertension artérielle |
| DT2 | Diabète de type 2 |
| TA | Tension artérielle (on rencontre aussi PA, pression artérielle) |
| FC | Fréquence cardiaque |
| OMI | Œdèmes des membres inférieurs |
| FA | Fibrillation atriale (on dit aussi fibrillation auriculaire) |
| ETT | Échocardiographie transthoracique |
Autres abréviations du document 1 à développer dans le compte rendu (non notées ici, mais évaluées au travail 3) : Cs = consultation ; Tt = traitement ; cp/j = comprimé par jour ; bpm = battements par minute ; SpO2 = saturation pulsée en oxygène ; AA = air ambiant ; IMC = indice de masse corporelle ; BDC = bruits du cœur ; RAS = rien à signaler ; ECG = électrocardiogramme ; CAT = conduite à tenir ; cardio = cardiologique ; bio = biologique ; NFS = numération-formule sanguine ; iono = ionogramme sanguin ; créat = créatininémie ; TP = taux de prothrombine ; TCA = temps de céphaline activée ; TSH = thyréostimuline (hormone thyréostimulante) ; HbA1c = hémoglobine glyquée.
Travail 2 — Orthographe (3 points)
| Écrit dans les notes | Orthographe correcte | Repère |
|---|---|---|
| dispnée | dyspnée | préfixe grec dys- (difficulté) + -pnée (respiration) |
| auscultassion | auscultation | de ausculter |
| éléctrocardiogramme | électrocardiogramme | un seul accent : é-lec-tro |
| tachicardie | tachycardie | tachy- (rapide) + -cardie (cœur) |
| arithmie | arythmie | a- (absence) + rythme |
| hypertention | hypertension | comme tension |
Travail 3 — Compte rendu mis en forme (6 points)
Version modèle (d'autres présentations sont acceptables si toutes les informations y figurent) :
Cabinet médical des Tilleuls — Dr Claire MARCHAND, médecin généraliste
12 rue des Tilleuls, 00000 Lysenval
COMPTE RENDU DE CONSULTATION
Patient : M. Gérard FONTAINE, né le 14/03/1968 (58 ans)
Date de la consultation : 2 novembre 2026
Motif : dyspnée d'effort et palpitations depuis trois semaines.
Antécédents : hypertension artérielle depuis 2015 ; diabète de type 2 depuis 2019 ; dyslipidémie. Tabagisme sevré en 2020. Pas d'antécédent cardiaque connu.
Traitement en cours : ramipril 5 mg, 1 comprimé par jour ; metformine 1000 mg, 1 comprimé matin et soir ; atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.
Histoire de la maladie : le patient décrit une dyspnée à la montée d'un étage et des épisodes de palpitations irrégulières, sans douleur thoracique ni malaise.
Examen clinique : tension artérielle 152/88 mmHg ; fréquence cardiaque 112 battements par minute, irrégulière ; saturation pulsée en oxygène 97 % en air ambiant ; indice de masse corporelle 29 kg/m². Auscultation cardiaque : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle. Auscultation pulmonaire : rien à signaler. Pas d'œdème des membres inférieurs.
Examen complémentaire : électrocardiogramme (ECG) réalisé au cabinet : rythme irrégulier, tachycardie à 110/min, absence d'ondes P : aspect d'arythmie par fibrillation atriale.
Conclusion : fibrillation atriale de découverte récente chez un patient suivi pour hypertension artérielle et diabète de type 2.
Conduite à tenir : avis cardiologique rapide (Dr Julien ARNAUD) pour échocardiographie transthoracique et prise en charge. Bilan biologique prescrit : numération-formule sanguine, ionogramme sanguin, créatininémie, taux de prothrombine, temps de céphaline activée, TSH (thyréostimuline), hémoglobine glyquée (HbA1c). Consigne donnée au patient : appeler le 15 en cas de douleur thoracique, de malaise ou d'essoufflement au repos. À revoir en consultation après l'avis cardiologique.
Dr Claire MARCHAND
Barème indicatif (6 points) :
- En-tête du cabinet, intitulé, identification complète du patient, date : 1 point
- Rubriques présentes, dans un ordre logique, titres visibles : 1,5 point
- Abréviations développées (hors unités) : 1,5 point (−0,25 par abréviation oubliée ou erronée)
- Fautes d'orthographe des termes médicaux corrigées dans le texte : 1 point
- Contenu médical fidèle (aucun ajout, aucune suppression, chiffres exacts) : 1 point
Points de vigilance. La secrétaire met en forme, elle ne modifie pas le contenu médical : pas d'ajout d'examen, de diagnostic ou de traitement. Les chiffres (152/88 mmHg, 112, 97 %, 29 kg/m², posologies) sont recopiés à l'identique. Les noms de médicaments en dénomination commune (ramipril, metformine, atorvastatine) s'écrivent en minuscules. Ligature obligatoire dans « œdème » et « cœur ».
Travail 4 — Courrier d'adressage (5 points)
Version modèle :
Dr Claire MARCHAND — Médecin généraliste
Cabinet médical des Tilleuls, 12 rue des Tilleuls, 00000 Lysenval
Docteur Julien ARNAUD
Cardiologue
Centre de cardiologie du Val
3 avenue des Ormes
00000 Lysenval
Lysenval, le 2 novembre 2026
Objet : M. Gérard FONTAINE, né le 14/03/1968 — fibrillation atriale de découverte récente — demande d'avis cardiologique
PJ : copie de l'électrocardiogramme du 2 novembre 2026
Cher Confrère,
Je vous remercie de bien vouloir recevoir rapidement en consultation M. Gérard FONTAINE, 58 ans, que j'ai vu ce jour pour une dyspnée d'effort et des palpitations évoluant depuis trois semaines.
Il a pour antécédents une hypertension artérielle depuis 2015, un diabète de type 2 depuis 2019 et une dyslipidémie ; tabagisme sevré en 2020 ; pas d'antécédent cardiaque connu. Son traitement actuel associe ramipril 5 mg (1 comprimé par jour), metformine 1000 mg (1 comprimé matin et soir) et atorvastatine 20 mg (1 comprimé le soir).
À l'examen, la tension artérielle est à 152/88 mmHg, la fréquence cardiaque à 112 battements par minute, irrégulière, la saturation à 97 % en air ambiant. Les bruits du cœur sont irréguliers, sans souffle ; l'auscultation pulmonaire est normale ; il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs. L'électrocardiogramme réalisé au cabinet montre un rythme irrégulier à 110/min sans onde P, d'aspect compatible avec une fibrillation atriale.
Je vous l'adresse pour la réalisation d'une échocardiographie transthoracique et la prise en charge de cette fibrillation atriale. J'ai prescrit un bilan biologique (numération-formule sanguine, ionogramme sanguin, créatininémie, TP, TCA, TSH, HbA1c) dont je vous transmettrai les résultats dès réception.
Je vous remercie de me tenir informée de votre avis.
Bien confraternellement,
Dr Claire MARCHAND
Barème indicatif (5 points) :
- Présentation : expéditeur, destinataire complet (nom, spécialité, adresse), lieu et date : 1 point
- Objet précis avec identification du patient (nom, prénom, date de naissance) : 0,5 point
- Formule d'appel adaptée (« Cher Confrère » ; « Chère Consœur » pour une femme médecin) et formule de politesse confraternelle : 0,5 point
- Contenu : motif, antécédents, traitement, examen, résultat de l'ECG : 1,5 point
- Demande explicite (échocardiographie transthoracique et prise en charge) et annonce des résultats biologiques à venir : 1 point
- Mention de la pièce jointe, expression et orthographe : 0,5 point
Points de vigilance. Le courrier est écrit au nom du médecin (« je »), qui le relit et le signe : la secrétaire ne signe pas à sa place. Pas de jugement personnel ni d'information absente des notes. Le terme « fibrillation atriale » est le terme actuel ; « fibrillation auriculaire » est accepté.
Travail 5 — Préparer l'envoi (2 points)
- Pièce à joindre (1 point) : la copie du tracé de l'électrocardiogramme du 2 novembre 2026, demandée par le médecin (document 2). Les résultats biologiques ne sont pas encore disponibles : ils seront transmis plus tard. Accepter aussi : le compte rendu de consultation, si le médecin le souhaite.
- Présentation (1 point) : courrier signé, plié avec sa pièce jointe dans une enveloppe fermée, au nom du Dr Julien ARNAUD, cardiologue. On peut ajouter la mention « Personnel et confidentiel » ou « Secret médical ». La secrétaire remet l'enveloppe au patient sans commenter son contenu devant les autres personnes présentes à l'accueil.
Point de vigilance : le secret professionnel. Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment (article R4127-72 du code de la santé publique). La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire par profession ou en raison d'une fonction est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende (article 226-13 du code pénal). Le commentaire de l'Ordre des médecins sur l'article 72 indique, à propos du courrier adressé à un médecin, qu'il est souhaitable que son nom figure sur l'enveloppe, ou la mention « secret médical ».
Sources
- Code de la santé publique, article R4127-72 (secret professionnel des personnes qui assistent le médecin), Légifrance : legifrance.gouv.fr
- Code pénal, article 226-13 (atteinte au secret professionnel), Légifrance : legifrance.gouv.fr
- Conseil national de l'Ordre des médecins, code de déontologie commenté, article 72 « Respect du secret par les collaborateurs du médecin » : conseil-national.medecin.fr
- Haute Autorité de santé, Guide parcours de soins « Fibrillation atriale » (2014) — terminologie (FA, ETT) et bilan initial : has-sante.fr
- Service-public.fr, « Quels sont les numéros d'urgence ? » (le 15, Samu, pour les urgences médicales) : service-public.gouv.fr
Et ensuite ?Pour préparer ce cas : la fiche des documents du cabinet et celle des abréviations courantes. Pour l'oral correspondant, jouez une mise en situation d'accueil. Cas suivant : cas pratique n° 2.