Fiche de révision : les documents du cabinet médical
Une page A4 pour savoir à quoi sert chaque document que le secrétariat médical prépare, classe ou transmet : prescrire, facturer, attester, communiquer. Avec les confusions classiques et cinq questions pour se tester.
Prescrire
| Document | Rôle | Exemple ou bon réflexe |
|---|---|---|
| Ordonnance | prescription datée et signée : médicaments, examens, soins | Renouvellement d'un traitement |
| Ordonnance bizone | patient en ALD : en haut ce qui concerne l'ALD, en bas le reste | ALD diabète en haut, angine en bas |
| Ordonnance sécurisée | papier infalsifiable, obligatoire pour les stupéfiants | Stock rangé en lieu sûr |
| Bon de transport | prescription médicale de transport : ambulance, VSL, taxi… | Avant le transport, sauf urgence |
| Entente préalable | accord de l'Assurance Maladie demandé avant certains actes | Transport de longue distance |
Accueillir et facturer
| Document | Rôle | Exemple ou bon réflexe |
|---|---|---|
| Fiche administrative | identité, coordonnées, n° de sécurité sociale, complémentaire | Identité vérifiée à chaque venue |
| FSE | feuille de soins électronique, télétransmise à l'Assurance Maladie | Créée avec la carte Vitale |
| Feuille de soins papier | si la FSE est impossible ; le patient l'envoie à sa caisse | Carte Vitale oubliée |
| Note d'honoraires | récapitule les actes réalisés et les honoraires perçus | Pour la complémentaire santé |
Attester et déclarer
| Document | Rôle | Exemple ou bon réflexe |
|---|---|---|
| Certificat médical | atteste un fait constaté par le médecin lui-même | Non-contre-indication au sport |
| Arrêt de travail | prescrit un arrêt ; volets pour l'Assurance Maladie et l'employeur | Initial ou prolongation |
| Certificat AT/MP | lésions d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle | Initial, prolongation, final |
| Certificat de décès | volet administratif (sans la cause) et volet médical confidentiel | Volet médical jamais recopié |
| Protocole de soins ALD | soins pris en charge pour l'ALD ; validé par le médecin-conseil | Rédigé par le médecin traitant |
| Choix du médecin traitant | déclaration du médecin traitant choisi par le patient | Base du parcours de soins |
Communiquer (CR = compte rendu)
| Document | Rôle | Exemple ou bon réflexe |
|---|---|---|
| Courrier d'adressage | au confrère consulté : motif, antécédents, traitement, question | « Je vous adresse Mme X… » |
| CR de consultation | réponse du spécialiste au médecin qui a adressé le patient | Copie au médecin traitant |
| CR opératoire | rédigé par le chirurgien : déroulé de l'intervention | Classé dans le dossier |
| CR d'examen | résultats et conclusion d'une imagerie, d'une endoscopie… | CR d'échographie |
| CR de biologie | résultats d'analyses envoyés par le laboratoire | Anomalie : prévenir le médecin |
| Lettre de liaison | synthèse de l'hospitalisation, remise au patient à sa sortie | Adressée au médecin traitant |
À retenir : 3 pièges fréquents
- Ordonnance bizone : la place d'une ligne (haut ou bas) change la prise en charge. C'est le médecin qui décide ; le secrétariat ne modifie jamais une ordonnance.
- Courrier d'adressage ≠ compte rendu : le courrier part avant la consultation (il pose la question), le compte rendu revient après (il y répond).
- Certificat ≠ arrêt de travail ≠ feuille de soins : le certificat atteste un constat, l'arrêt prescrit un repos, la feuille de soins sert au remboursement. Seul le médecin rédige et signe un certificat.
Mini auto-test
- Sur une ordonnance bizone, où figure un traitement sans rapport avec l'ALD ?
- Quel document le spécialiste renvoie-t-il au médecin qui lui a adressé le patient ?
- Le patient a oublié sa carte Vitale : quel document lui remettre ?
- Quel support faut-il pour prescrire un stupéfiant ?
- Qui valide le protocole de soins ALD ?
Réponses : 1. dans la partie basse · 2. le compte rendu de consultation · 3. une feuille de soins papier · 4. une ordonnance sécurisée · 5. le médecin-conseil de l'Assurance Maladie
Et ensuite ?Pour s'entraîner sur ce thème : cas pratique n° 3 (accès au dossier médical). Pour vérifier les acquis : QCM 51 à 100. Pour placer la fiche dans le module, voir la progression sur 10 semaines.
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